FORMATION MEDICALE CONTINUE

     Groupe de pairs

Date de la soirée : 16 / 10 / 2001

Date de dernière modification : 05/04/2005

Mise au point en urologie   

Dysfonctions érectiles ( DE )

Définition

  Incapacité persistante pour l'homme d'obtenir et / ou maintenir une érection pénienne de qualité et de durée adéquate pour permettre des rapports sexuels satisfaisants.

Epidémiologie

• Pathologie très fréquente : 11% des adultes en France.

• Augmente avec l'âge ++ : c'est le plus important des facteurs de risque de DE + orientation étiologique.

5% avant 40 ans : souvent psychogène

25% après 60 ans : mixte le plus souvent

Diagnostics différentiels

Problèmes d'éjaculation précoce

Douleur ou absence de désir.

Fondamental : faire préciser le contexte de survenue : solitude, décès du conjoint, chômage...

Bilan clinique

  Dépistage d'une HTA, d'une dyslipidèmie, d'un diabète. Chez un homme de 50 à 60 ans, il est logique de proposer un TR.

Bilan paraclinique

Avant 50 ans

–  Libido normale : aucun bilan

–  Baisse de la libido : testostéronémie totale le matin à jeun à 8 heures  

Après 50 ans : bilan hormonal:

–testostéronémie totale le matin à jeun à 8 heures  (voir : Déficit androgénique partiel lié à l'âge )

–PSA

–Glycémie a jeun++ (Diabète)

         Etiologies

Psychogène +++

 Organiques

Artérielle : 

artériopathies et maladies vasculaires en général.

Incompétence veineuse

Neurologique : 

blessé médullaire, SEP, neuropathie périphérique du diabète.

Iatrogène :  

  Interventions pelviennes

Principaux médicaments en cause :

  Sédatifs  

 Antidépresseurs

 Hypolipémiants  (fibrates)  

Antihypertenseurs

 Hormonal (anti-androgènes, analogues LH-RH)

 Antiulcéreux

Hormonale : diabète, hypogonadisme, dysthyroïdies.

Mixtes le plus souvent  + +

         Orientation clinique

Traitement

•   Sevrage (causes iatrogènes)+

•  Traitements par voie orale en première intention.

• Gel intra-urétral

• Vacuum

• Injections intra caverneuses

•  Chirurgie

Ce qu'il faut faire comprendre au patient

Les traitements de la DE permettent de pallier un problème mécanique, ils ne résolvent pas les problèmes relationnels.

Le traitement est d'autant plus efficace que la partenaire est associée à la prise en charge.

Le sildénafil et le chlorhydrate d'apomorphine n'agissent que s'il y a stimulation sexuelle. Il faut souvent plusieurs essais pour apprivoiser le traitement.

Le délai d'action pour le sildénafil est de 45 minutes à 60 minutes. Ce délai est allongé lors de la prise alimentaire ou d'alcool.

Le délai d'action pour le chlorhydrate d'apomorphine est de20 minutes environ. 

Il est normal avec l'âge de voir diminuer ses capacités érectiles.

Un suivi et une surveillance seront indispensables :

revoir le patient après quelques essais, faire le point, réassurer dans la démarche, le VIAGRA ne sera "apprivoisé" qu'après 6 à 10 prises.

apprécier la tolérance : céphalées, bouffées vasomotrices, dyspepsies ( sildénafil ), nausées , syndrome vagal transitoire ( apomorphine), douleurs péniennes mais priapisme très rare ( alprostadil ).

ce sont des traitements à la demande, on arrête quand on veut mais il faut savoir que très peu de patients guérissent de leur DE.  

  Eliminer les contre-indications:

Tous ces traitements sont contre-indiqués dans toutes les affections pour lesquelles un  effort de type marche à pied de 20 mn en terrain plat suivie de la montée de 2 étages est déconseillée : insuffisance cardiaque avancée, angor instable, IDM récent... 

C'est l'effort qui équivaut à un rapport avec pénétration avec une partenaire stable...

Contre indication formelle d'utilisation du Viagra avec des dérivés nitrés.

Prudence avec l'apomorphine : risque d'hypotension.

Les injections intra caverneuses sont contre indiquées en cas de drépanocytose, myélome multiple, leucémie.

Traitement oral

 Androgènes ; vasodilatateurs artériels ; Veinotoniques ; Alpha-bloquants ;  Antidépresseurs ;  Anxiolytiques ; Aphrodisiaques ….ont peu d'efficacité par rapport au placebo.

Viagra

• Cp à 25, 50 et 100 mg, limiter à une prise par jour.

• Nécessite une stimulation sexuelle +++

• Prise de 50 mg au début, une heure avant le rapport.( max. : 100 mg / jour)

•  Contre indique formellement l’utilisation des dérivés nitrés.

•      Administration concomitante déconseillée avec RITONAVIR sinon dose max. de 25 mg. Avec les autres antiprotéases anti VIH, érythromycine, kétoconazole (NIZORAL), itraconasole (SPORANOX), cimetidine (TAGAMET):       dose initiale de 25 mg. Même chose chez l'insuffisant rénal sévère.

Apomorphine : Ixense - Uprima

• Cp à 2, et 3 mg, tester les dosages ++

• Minimum 8 heures entre deux prises.

• Forme sublinguale.

• Nécessite une stimulation sexuelle +++

• Effets 20 min après la prise.

• Effets indésirables : nausées surtout.

Muse

• Gel de prostaglandine intra urétral.( 250, 500, 1000 µg )

• Effets locaux et systémiques (douleurs, hypotension).

• Irritation vaginale chez la partenaire.

Injection Intra Caverneuse

•   Drogue vasoactive analogue de la prostaglandine PGE1(alprostadil : CAVERJECT-EDEX ) -> érection 30' à 2h .

•   Apprentissage médicalisé ( 2 à 3 tests) +++

•   Auto-injection (autoinjecteur)

•   1 à 3 ml

Ce que je fais :

Patient jeune ou origine psychogène suspectée

-         ttt voie orale : Apomorphine. Viagra si échec

Patient après 50 ans, origine mixte ou organique prédominante

         - sildénafil : Viagra.

  Si échec : Muse ou I.I.C. ou Vacuum.

Contre indication aux traitements oraux  : I.I.C.

 

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