FORMATION MEDICALE CONTINUE
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Date
de la soirée : Date de dernière modification : 05/04/2005
INTRODUCTION Les motifs de consultation les plus fréquents, scoliose idiopathique, cyphose, boiterie, genu valgum ou genu varum, pseudo pied creux... Une approche simple de ces troubles, une conduite adaptée, un minimum d'examens complémentaires, des réponses aux interrogations parentales...
A la différence de la taille, la croissance du rachis est un phénomène linéaire entre 3 et 13 ans. Il grandit comme les os longs. Il en est autrement de 0 à 3 ans et de 13 à 15 ans. Après avoir éliminé l'inégalité de longueur des membres inférieurs, scolioses et cyphoses doivent être dépistées. Ce sont des maladies généralement non douloureuses. Se voit 9 fois sur 10 chez la fille. 1 . 1 . Le dépistage est simple, idéal vers 10 à 11 ans (CM2, entrée en 6ème) en demandant à l’enfant de se pencher en avant « comme pour toucher le bout de ses pieds ».
En cas de doute, l’examen en décubitus ventral se fera toujours à jour frisant, les bras tombant de part et d’autre de la table, dos relâché. (tête sur le coté et non le nez écrasé sur la table) Si la gibbosité persiste, c’est une scoliose. Si elle s’efface complètement , il s’agit soit d’une attitude scoliotique, soit une petite déformation thoracique, soit d'une inégalité de longueur des membres inférieurs. ( à mesurer, voir ce terme) La scoliose peut être double, dorsale et lombaire. Si le doute persiste encore, la radiologie s’impose et sera un document de référence au départ : Une déformation qui disparaît sur le cliché de face effectué en décubitus élimine la scoliose et affirme l’attitude scoliotique.
Un angle supérieur à 20° sur le cliché debout conduit au traitement orthopédique.( corset) Un angle de moins de 20° conduit à un nouveau cliché 6 mois plus tard et il n’y a pas de traitement préventif. (voir kinésithérapie) Le cliché en décubitus aura pour intérêt de montrer le degré de réductibilité, élément pronostic intéressant. Un scoliose de 25° debout, peut passer à 15° couché si elle est bien réductible. Une scoliose ou une attitude scoliotique qui "fait mal" est suspecte et doit conduire à l'examen radiographique systématique à la recherche d'une tumeur rachidienne. Si la radiographique est normale et que les douleurs persistent au delà de 15 jours, la scintigraphie osseuse est de rigueur.
1 . 5 . Le traitement de la scoliose : La kinésithérapie, : à titre isolée, elle ne redresse rien. Inutile de la prescrire seule, quel que soit l’âge. L’absence de prescription n’est pas condamnable car la rééducation ne peut empêcher (ni même atténuer) l’évolution d’une vraie scoliose de moins de 20° vers 22°. Il faudra le dire : A la puberté, la scoliose est une maladie structurale inexorable de la maturation osseuse .
La rééducation ne sera utile qu’avec le traitement orthopédique (sous corset,) permettant de faire prendre conscience de la position correcte et de maintenir le tonus musculaire. (trouble de proprioceptivité probable : incapacité de positionner correctement son rachis dans l’espace) L’enfant peut faire du sport. Le traitement orthopédique : Le corset est indiqué lorsque l’angle de Cobb est > 20°. Il est porté jusqu’à la fin de la croissance. Il se fait à titre externe. Le corset est remboursé par la Sécurité Sociale. La demande d’ALD n’est pas systématique, les mutuelles prennent en charge le ticket modérateur. Le prix est d’environ 1500 Euros (TIPS) et le législateur a prévu 2 corsets par an. Il y aura trois visites par an sous corset et deux radiographies par an suffisent pendant 3 ans. (inutile tous les 4 mois) Le traitement chirurgical : Est réservé aux scolioses sévères dont l'angle de Cobb est > 45°. (8 à 10 cas / an) Le redressement est maintenu par arthrodèse. (suppression des apophyses articulaires postérieures) Il est possible de traiter ainsi 10 à 12 niveaux. Le résultat est un dos raide mais il est toujours possible de toucher le sol en procubitus avec des ischio-jambiers souples.
2 . 1 . L'hyper cyphose non douloureuse : On parle d'hyper cyphose car la cyphose est physiologique au niveau thoracique. Plus fréquente chez le garçon, c'est une maladie familiale. Elle est généralement compensée par une hyperlordose et n'est habituellement pas douloureuse.
La rééducation n'a pas d'intérêt. Les activités sportives scolaires sont suffisantes.(1 heure par jour) 2 . 2 . L'ostéochondrose rachidienne de croissance : La forme douloureuse, ( 1 cas par an dans le service) avec rachialgies diffuses est l'ostéochondrose rachidienne de croissance (maladie de Scheuerman) caractérisée par des images radiologiques :
Ces signes radiologiques sont indispensables au diagnostic. Cette grande cyphose douloureuse de l'adolescent est traitée par :
2 . 3 . L'hyper lordose douloureuse de compensation : L'hyper lordose met en surcharge les apophyses articulaires postérieures lombaires. Les hyper cyphoses indolores à l'étage dorsal mais douloureuses à l'étage lombaire doivent être traitées par rééducation en dé - lordose. 3 .
L'inégalité de longueur des membres inférieurs Facile à voir sur un patient allongé, le bassin bien équilibré, (ni basculé, ni roté) en se mettant aux chevilles et en tirant légèrement sur les membres inférieurs. Les malléoles internes doivent se faire face. En cas de doute, on mesure au mètre la distance "épines iliaques antéro - supérieures _ pointe de malléoles internes".
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Experts
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entre
10 – 11 ans chez les filles, avant les règles, (qui précèdent le début
de la puberté)
