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Date
de la soirée : 18
/ 01 / 2005 Date de dernière modification : 30/11/2007 Mise au point en Médecine Générale L’allergie alimentaire chez le petit enfant. Dr Cécile DUCROTLes allergies respiratoires du petit enfant. Dr Christèle PILENKO
Dr Cécile DUCROT _ Allergologie _ Echirolles _ Isère _ France Dr Chrystèle PILENKO _ Pneumologie _ Allergologie _ Echirolles _ Isère _ France.
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L'allergies alimentaire du petit enfant. Dr Cécile DUCROT
se
répartissent :
Qui
regroupe
Cinq
aliments sont responsables des trois quarts des allergies alimentaires de
l'enfant :
Il
faut que l'histoire clinique soit relativement corrélée aux manifestations
pour incriminer un aliment.
Certains
allergiques peuvent faire des réactions assez importantes voire des crises
d'asthme en rentrant dans une pièce où se trouve un bol de cacahuètes où des
vapeurs de la cuisson du poisson.
Le
plus souvent, les réactions aux aliments sont assez rapides : moins
de deux heures, (sauf la dermatite
atopique ou cela peut aller jusqu'à 24 heures) mais inutile de chercher des
aliments pris plusieurs jours avant la manifestation allergique.
1.
Antécédents personnels d'atopie : dermatite atopique, asthme, angio oedème. 2.
Antécédents familiaux du premier degré 3.
Symptômes : nature, rythme, délai par rapport à la prise. Le
plus souvent, les réactions aux aliments sont assez rapides : moins de deux
heures, (sauf la dermatite atopique ou cela peut aller jusqu'à 24 heures) mais
inutile de chercher des aliments pris plusieurs jours avant la manifestation
allergique. 4.
Facteurs associés : effort, aspirine... Qui peuvent aggraver 5.
Réponses aux traitements 6.
Réactions allergiques antérieures.
(nombre et dates) Chercher de petits érythèmes péri buccaux avec
l'arachide passés plus ou moins inaperçus. 7.
Mode d'alimentation (familiale, crèche, cantine...) 8.
Aliments suspectés... mais il faudra parfois s'aider un journal
alimentaire bien utile diagnostic.
On
teste les aliments incriminés par le patient mais on fait également les tests
en batterie standard reprenant les aliments les plus souvent en cause.
Exploration
de l'hypersensibilité immédiate. (Urticaire, angio oedème) Les
extraits commerciaux sont livrés dans des petits flacons. Il existe des
aiguilles avec trois types de pointe pour une pénétration très précise dans
le derme. Il y a des modèles en plastique pratique pour les petits car cela ne
ressemble pas à une aiguille. Une règle est fournie pour la mesure et des
calques pour garder des images plus précises. On
dépose une goutte sur la peau, on « pricke » (prick-test)
verticalement avec la pointe. On
attend à peu près un quart d'heure. Ce
qui nous intéresse est la taille de la papule au millimètres. (Plus précis
que les croix) Les
deux sources d'erreur sont le dermographisme et l’hypo réactivité cutanée. On
fait un témoin négatif et un témoin positif pour comparer les tests qui ont réagi
à ces deux témoins. Le
témoin négatif ne doit pas réagir sinon il y a dermographisme et les tests ne
sont pas interprétables. Pour
que les tests soient considérés comme positifs, il faut que la papule fasse
trois quarts de la taille de la papule du témoin positif. (Histamine et codéine) Il
est important d'avoir un bon témoin positif, sinon cela veut dire qu'il y a une
hypo réactivité cutanée. Si
tous les tests sont négatifs y compris le témoin positif, on ne peut pas
conclure. C'est
plus fréquent chez les petits que chez les adultes, c'est pour cette raison que
l'on a hésité à faire les tests dans le jeune âge. Il faudra savoir
l’expliquer aux parents. On fera les tests un peu plus tard. Technique
de prick prick test : test à partir d'un aliment natif. Chez
le petit nourrisson, il est assez facile de faire des tests dans le dos. Chez l'enfant plus grand, ils sont faits sur les bras.
Ils
sont effectués dans la dermatite atopique. La technique est un peu différente.
On colle des pastilles dans le dos et on fait la lecture soixante-douze heures
après On
trouve maintenant en pharmacie des tests au lait de vaches, (un peu comme le
MONOVAX qui n'existe plus) DIALLERTEST®.
DBV Technologies. www.diallertest.com_
Prix : 20 EUR, non remboursés.
Les parents viendront présenter le résultat aux médecins. Un
petit instrument permet d'appliquer le patch pendant quarante-huit heures, un
patch avec le lait est un patch témoin. La lecture se fait soixante-douze
heures après. Ces
patches alimentaires sont très controversés à l'heure actuelle par les
allergologues car il ne seraient pas encore suffisamment fiables. Elle
ne doit pas être prescrite en première intention dans le cadre de l'allergie
alimentaire.
D'autre
part, il suffit que les IgE totales soient très élevées pour que les tests
multi allergéniques soient positifs alors qu'il est rare de voir plus de
deux allergies alimentaires chez l'enfant. Plusieurs
aliments peuvent avoir des taux élevés sans que l'on puisse en tirer une
conclusion.
Ou
pour le suivi d'une allergie, encore que c’est parfois difficile à interpréter.
Technique
de référence : Rast CAP Système PHARMACIA. (À noter sur l'ordonnance car
fiable) Beaucoup
d'autres tests n'ont pas cette qualité. Cela peut permettre de réduire les
erreurs de diagnostic survenant avec une mauvaise technique.
Il
peut exister une forte corrélation entre la prise de l'aliment et la réaction. Il
peut exister une forte suspicion sur un aliment, avec des tests cutanés négatifs
et des IgE spécifiques négatives. Il
faut essayer alors de reproduire l'histoire clinique. Il
faut savoir s'il s'agit d'une simple sensibilisation ou d'une allergie vraie.
À
la suite d'une batterie de tests dans la population générale, on peut trouver
un certain nombre de tests positifs mais pas pertinents. C'est
le cas de tous les tests en allergologie. Par
exemple, chez l'enfant atopique, on peut trouver des tests positifs à l'œuf,
mais ce ne peut être qu'un marqueur du terrain atopique. Ce
sera aussi un facteur de risque pour les enfants qui feront plus tard des
manifestations respiratoires.
Les
tests de provocation par voie orale peuvent déclencher le choc.
On
augmente toutes les 15 à 20 minutes sous surveillance. À
la fin de la journée l'enfant doit consommer l'équivalent de ce qu'il
mangerait normalement au cours d'un repas. Par
exemple, pour le lait on commence par quelques gouttes et on termine par un
biberon. Pour l'oeuf, on finit par équivalent d'un oeuf.
Dans
l'urticaire : Les
antihistaminiques en première intention, bien que les corticoïdes soient
souvent prescrits en garde. Ce
sont plutôt un traitement de deuxième intention sauf signes
de gravité : oedèmes, difficulté à
parler, difficulté à respirer. On
utilisera ensuite l'adrénaline
s'il existe, par exemple, des signes de
choc (hypotension..). Il
existe l’ANAHELP®
avec un piston qu'il faut monter sur la seringue pour injection sous cutanée. L'utilisation
n'en est pas très facile. Le dosage n'était pas bien adapté aux tout-petits
car il y avait quatre ailettes d'un quart de mg chacune. Pour un petit poids, on
ne fait parfois que 0,10 mg. Il
existe maintenant un dosage enfant de15 à 30 kilos et un dosage adulte pour le stylo
auto injectable d'adrénaline ANAPEN® qui
est en vente en officine depuis la rentrée de septembre 2005. (Était seulement
de prescription hospitalière) Plus
facile d'utilisation, comme un stylo à insuline, il y a seulement un capuchons
de chaque côté à enlever avant de piquer. Pour
l'utilisation de l'adrénaline, il est intéressant de montrer aux gens comment
cela se manipule. Les allergologues possèdent des modèles factices pour démonstration. Il
faut bien expliquer que cela ne s'utilise pas dans n'importe quelle circonstance
en cas de panique. Il
ne faut pas qu'ils confondent un oedème de QUINCKE et un urticaire généralisé
avec oedèmes des lèvres et des paupières. L'injection
d'adrénaline n'est pas toujours justifiée. Conseiller d'appeler le SAMU en cas
de doute. Il
est très rare que les parents aient à s'en servir. Il
est inutile de le garder ce stylo au froid ou à l'abri de lumière, (comme
l'adrénaline) il est facile à transporter, se conserve un an. Il
faut l’avoir au cabinet en cas de désensibilisation. On
fait maintenant presque systématiquement un
plan d'accueil individualisé (P.A.I.) dans
les écoles à la moindre petite réaction allergique alimentaire. Le moindre
signalement par les parents déclenche une réaction en chaîne d'autant que les
médecins scolaires sont maintenant très inquiets. L'inconvénient est de mettre injustement à l'écart des enfants, lors de goûtés collectifs, comme si la simple vue des aliments pouvait déclencher une réaction.
Toutes
les écoles primaires demandent systématiquement un P. A. I. pour les maladies
chroniques dans les quinze jours après la rentrée. Légalement,
le P. A. I. se fait à la demande des parents mais bien souvent il est suggéré
par le médecin scolaire ou le médecin traitant. C'est
le cas pour l'asthme et la mucoviscidose. Même
dans le cas d'un asthme léger en l'absence de crise à l'école.. Mais
grâce à ce décret ministériel, cela permet maintenant d'accueillir des
enfants quel que soit leur état de santé. C'est
un dossier administratif dans lequel le médecin remplit la partie concernant la
conduite à tenir en dehors du milieu familial. (École, centre aéré, colonie
de vacances...) : Signes
de la maladie, types de médicaments à s'administrer tout seul,... Mais
il est bien difficile de montrer à un enseignant la technique d'administration
de la VENTOLINE® , alors que l'enfant ne fait que deux crises par an dans des
conditions bien particulières. Le
P. A. I. est parfois refusé par le médecin : Il
faudra l'expliquer aux parents et éventuellement dédramatiser la situation
auprès du médecin scolaire. Un enfant peut évoluer sans problème au sein de
la collectivité, partir en classe verte. Une simple rhinite allergique aux
poils d'animaux lui permettra tout de même d'aller voir l’âne et les cochons
d’Inde au centre aéré. Il
doit exister une pertinence clinique entre les tests cutanés et les résultats
des prises de sang et ce qu'il se passe en réalité. Donc
mesures de prévention après bilan allergologique complet et notamment des
tests de provocation, pour une conduite à tenir raisonnée.
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Experts :
Chez le jeune nourrisson, les premières manifestations sont l'allergie
alimentaire et la dermatite atopique.