FORMATION MEDICALE CONTINUE
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Date de la soirée : 26 / 02 / 2002 Date de dernière modification : 18/05/2013 Mise au point en ophtalmologie Techniques de chirurgie réfractives Introduction Rappels anatomiques L'information du patient Ces informations sont disponibles sur le site de la Société de l'Association Française des Implants et de la chirurgie Réfractive
LA
CATARACTE
Qu'est-ce
qu'une cataracte?
La
cataracte représente
l’opacification progressive
de la lentille qui se trouve à l’intérieur de l’œil. Cette
lentille ( cristallin ) est
suspendue à l’intérieur de l’œil
à un muscle dont la contraction va permettre la mise au point de l’image de
l’objet regardé sur la rétine (
focus).
Le
système optique de l’être humain fonctionne à la manière d’un appareil
photographique :
Avec
l’âge, cette lentille va perdre
progressivement de sa transparence et entraîner une baisse de l’acuité
visuelle.
Les
images peuvent être vues alors plus sombres ou dédoublées
ou avec des
halos autour des lumières.
La
vision des couleurs
est aussi souvent modifiée par absorption de certaines longueurs
d’onde par la lentille opacifiée :
Il
n’existe pas de traitement médical pour redonner à cette lentille sa
transparence et le seul moyen d’y remédier est l’ablation
chirurgicale de la cataracte et
son remplacement par une lentille artificielle ( implant intraoculaire ) dont
la puissance a été préalablement
définie par un
examen échographique Techniques chirurgicales
L’extraction extra-capsulaire : C’est
une technique chirurgicale qui tend à être abandonnée
et qui est maintenant réservée
aux cataractes trop évoluées pour bénéficier des techniques modernes de
phaco-émulsification Elle
consiste à réaliser
une ouverture sur environ
120 ° de l’œil
pour permettre l’extraction
de la cataracte :
Après insertion de l’implant intraoculaire, l’incision est refermée par plusieurs sutures afin d’assurer l’étanchéité de l’œil :
La
phaco-émulsification :
C’est la technique de référence pour l’extraction de la cataracte. Elle permet l’extraction du cristallin opaque à travers une incision de l’ordre de 3 millimètres. L’utilisation des ultra-sons durant l’intervention permet la réduction du cristallin en minuscules fragments qui sont aussitôt aspirés.
A la fin de l’intervention, on introduit l’implant à travers cette incision très légèrement élargie. Les nouveaux matériaux de ces implants, souples, pliables, injectables ou à mémoire de forme, permettent de diminuer la taille de l’incision tout en conservant un diamètre satisfaisant de l’implant pour une excellente qualité visuelle.
implant souple Les sutures sont peu nombreuses voire absentes, la récupération visuelle plus rapide et l’architecture de l’œil mieux respectée.
Dans les mois et les années qui suivent l’intervention, une opacification de la capsule du cristallin laissée volontairement en place durant l’intervention afin d’assurer le bon positionnement de la lentille oculaire peut s’opacifier et entraîner à nouveau une baisse d’acuité visuelle. C’est ce que l’on appelle une cataracte secondaire. Le traitement est simple et se fait grâce au laser Nd.Yag qui permet de rouvrir de façon définitive cette capsule postérieure, sans avoir besoin d’ouvrir l’œil.
capsule opacifiée avant laser capsule ouverte par le laser
Votre ophtalmologiste reste le seul à pouvoir déterminer avec vous la nécessité de pratiquer l’intervention de votre cataracte après un examen minutieux de votre acuité visuelle et de votre œil. C’est avec lui que vous choisirez le type de chirurgie, la nature de l’anesthésie. C’est lui que vous pouvez interroger pour d’autres informations sur cette intervention.
LES TROUBLES DE LA VISION
Nous allons avec vous découvrir les troubles de la vision : la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et la presbytie ; ils peuvent être tous associés sauf la myopie et l’hypermétropie (qui sont le contraire l’une de l’autre). Ces troubles sont appelés troubles de la réfraction et la chirurgie qui les traite représente le chapitre moderne de la chirurgie réfractive. On chiffre l’acuité visuelle en dixième . On chiffre la puissance des verres correcteurs ( ou des lentilles de contact ) en dioptries .
LA
MYOPIE
On peut considérer qu’un œil myope est un oeil qui aurait trop grandit pendant l’enfance. La mise au point de l’image va se faire en avant de la rétine.
La vision est floue en vision de loin mais conservée en vision de près.
Les verres de lunette utilisés pour corriger la myopie sont des verres divergents ( biconcaves ) .
L'HYPERMETROPIEL’œil à la naissance est hypermétrope ; s’il ne grandit pas normalement , la mise au point de l’image va se faire en arrière de la rétine .
Grâce au cristallin l’image est ramenée sur la rétine sauf si l’hypermétropie est trop importante .
Les verres de lunettes pour corriger l’hypermétropie sont convergents (convexes) .
L'ASTIGMATISME Parfois la cornée de l’œil n’a pas une forme ronde comme un ballon de football mais une forme ovale comme celle d’un ballon de rugby . .
Les objets sont donc vus déformés
La correction se fera par des verres cylindriques dont la puissance sera maximale selon un axe qui correspond à l’astigmatisme .
LA PRESBYTIE La presbytie apparaît après la quarantaine , est physiologique et traduit la difficulté de mise au point en vision de près .C’est un trouble de l’accommodation . Un peu à la manière d’un autofocus déréglé d’un appareil de photographie . Cette presbytie évolue régulièrement pour se stabiliser après la soixantaine . La presbytie est corrigée par des verres convexes ( verres loupes ) .
LA CHIRURGIE REFRACTIVE
Les
techniques au LASER
La
Photo-Keratectomie Réfractive
est une des premières techniques d’utilisation du laser excimer pour le traitement des défauts réfractifs . Laser
= Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation Excimer = EXCI/ted – di/MER . Elle se déroule en deux temps : 1- le pelage de l’épithélium de la cornée avec une brosse ou une spatule , avec ou sans application d’une solution alcoolisée à 20% , 2- le traitement par laser proprement-dit qui dure entre 10 secondes et une minute en général . Les temps opératoires (1 et 2 ) sont indolores grâce à une anesthésie locale préalable par instillation d’anesthésique local ( gouttes ) . Les suites opératoires sont douloureuses mais un traitement antalgique ou une lentille de contact provisoire permettent une gestion correcte de la douleur . La récupération visuelle est de l’ordre de une à deux semaines . Cette
technique de PKR est plus
volontiers réservée aux défauts optiques peu importants . Le LASIK consiste en la réalisation d’une fine lamelle cornéenne (capot ) superficielle de 100 à 180 microns d’épaisseur et au traitement laser dans l’épaisseur de la cornée . La technique est non douloureuse et la récupération visuelle très rapide . Elle a pour inconvénient la gestion d’un geste chirurgical supplémentaire : la réalisation du capot .
Micro kératome avec son anneau de succion .
capot cornéen soulevé Le capot cornéen réalisé avec le micro-kératome ( micro-rabot ) est soulevé pour permettre la délivrance du faisceau laser dans l’épaisseur même de la cornée :
En fin de traitement laser , ce capot est repositionné sans sutures . Une vérification de l’adhérence du capot est nécessaire quelques minutes après la fin de la procédure chirurgicale. Le
LASEK Consiste en la réalisation d’un capot épithélial , (plus superficiel que pour le Lasik ) sous lequel l’émission laser se fera . La réalisation est délicate et nécessite en fin d’intervention la pose d’une lentille de contact pour permettre l’adhésion de l’épithélium .
LES AUTRES TECHNIQUES
Les anneaux intra-cornéens permettent la correction de myopies d’importance moyenne . L’introduction dans l’épaisseur même de la cornée de segments d’anneaux permet de modifier la courbure de la cornée et ainsi de diminuer la myopie . Cette technique a l’avantage de la réversibilité .
Les techniques avec ouverture du globe Toutes ces techniques sont en général réservées à des défauts optiques relativement importants ou chez des sujets dont la cornée ne peut répondre à un traitement chirurgical : défaut d’architecture , cornée trop mince, etc , Elles consistent en l’introduction à l’intérieur de l’œil d’un implant ( lentille artificielle ) dont la puissance est prédéterminée afin de corriger le défaut optique . les
implants devant l’iris
les
implants fixés sur l’iris
les
implants derrière l’iris
Dans certains cas, une partie du traitement chirurgical est effectuée sur la cornée et l’autre partie par un implant intra-oculaire : ceci est particulièrement utile dans les importants défauts optiques.
Tout ceci explique en grande partie le coût des traitements de chirurgie réfractive. Les
honoraires : Ils sont variables an fonction de paramètres qui prennent en compte : - la notoriété du chirurgien - le prix d’achat du matériel - le coût de la maintenance - le prix des consommables utilisés pendant la chirurgie - le coût du loyer - la qualité de l’environnement ….. En moyenne les prix pour les traitements laser se situent entre 610 euros par œil pour un traitement de surface à 1200 euros par œil pour le Lasik. Pour les techniques qui utilisent des implants les coûts sont majorés du fait du prix de cet implant, de l’utilisation d’un bloc opératoire conventionnel, et de l’anesthésie associée. La
prise en charge de la chirurgie réfractive : La Caisse générale de Sécurité Sociale ne rembourse pas les chirurgies réfractives ; cependant les mutuelles, devant la bonne qualité des résultats et donc de la baisse de remboursement des frais d’équipement optique commencent à prendre en charge cette chirurgie ; il n’existe pas pour l’instant de consensus général et la demande doit être faite au cas par cas auprès de la mutuelle en opposant le reçu d’honoraires fournis par l’ophtalmologiste ou/et le centre laser.
Le mieux est de vous adresser à votre ophtalmologiste qui soit est un chirurgien habilité à la chirurgie réfractive, soit vous adressera à l’un de ses confrères . Compte tenu du coût et des règles de maintenance des lasers excimer , des conditions d’environnement et d’aseptie liées à la chirurgie réfractive , la plupart des lasers fonctionnent dans des centres ; toutes les grandes villes en possèdent un ou plusieurs . Est ce que mes yeux auront un aspect différent après l’opération ? Non l’aspect esthétique de vos yeux restera identique après l’opération Quand peut-on se faire opérer ? Il
est impératif que la vue soit stabilisée avant de procéder à un acte de
chirurgie .En général pas avant 20 ans
et après analyse de l’évolution de votre défaut optique sur les
années précédentes . N’hésitez pas à apporter vos
dernières prescriptions de verres correcteurs ou de lentilles de
contact . Peut-on se faire opérer les deux yeux en même temps ? Oui
cela est possible mais beaucoup d’ophtalmologistes préfèrent différer
les deux interventions afin de s’assurer de l absence de toute
complication sur le premier œil avant de s’occuper du second . Depuis quand le Lasik est-il utilisé? Depuis plus de 10 ans avec des premiers tests aux Usa en 1991 . Cette
chirurgie se fait elle sous anesthésie générale ?
Non
,toute la chirurgie par laser excimer
se fait sous anesthésie locale et elle est indolore . Combien
de temps dure une chirurgie par laser ? Les temps d’exposition laser sont très courts et varient entre 10 secondes et 1mn .Par contre les temps de préparation sont plus longs , entre quinze et vingt minutes . En combien de temps se fait la récupération visuelle ? Par Lasik la récupération visuelle est très rapide ( à peu près 24 heures ) , par PKR il faut compter au moins une semaine . La stabilisation visuelle peut prendre plus de temps environ 1 à 2 mois . Mais la reprise d’activité intellectuelle peut se faire dès le lendemain de la chirurgie pour le Lasik . Introduction Rappels anatomiques L'information du patient |
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